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          安全管理網

          青島市嶗山區青島中昊建安裝工程有限公司“1·10”一般高處墜落事故調查報告

            
          評論: 更新日期:2024年02月12日

          2021年1月10日14時50分許,青島中昊建安裝工程有限公司在嶗山區深藍公寓室外燃氣入戶支管改造施工人行道防護腳手架搭建過程中,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約130萬元。

          事故發生后,依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號)《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)等法律法規的相關規定,嶗山區政府成立了由區應急管理局局長任組長,區應急管理局、嶗山公安分局、區城市管理局、區總工會和金家嶺街道辦事處等部門派員組成的事故調查組,邀請區紀委監委參與事故調查工作,并聘請建筑施工專家參與對事故技術原因的分析和認定。

          事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效原則和“四不放過”要求,通過現場勘查、查閱資料、調取監控視頻、調查詢問和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,總結了事故教訓,提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施,現將有關情況報告如下:

          一、基本情況

          (一)事故單位基本情況

          施工單位名稱:青島中昊建安裝工程有限公司(以下簡稱:青島中昊建公司)

          經營范圍:市政工程;機電工程;建筑工程;管道工程;機械設備租賃(不含特種設備);批發:水暖管材、管件、閥門、消防器材、保溫材料、空調設備、勞動防護用品、管件管材、五金交電、鋼材、板材、道路設施、水性涂料、建筑材料、裝飾裝潢材料;建筑勞務分包(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

          (二)事故相關單位基本情況

          1.單位名稱:青島安裝建設股份有限公司(以下簡稱:青島安裝公司)

          經營范圍:許可項目:房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包;建筑智能化工程施工;消防設施工程施工;施工專業作業;各類工程建設活動;特種設備制造;特種設備安裝改造修理;對外勞務合作;貨物進出口;技術進出口;道路貨物運輸(不含危險貨物)。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:工程管理服務;對外承包工程;安全技術防范系統設計施工服務;土石方工程施工;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;環境保護專用設備制造;金屬結構制造;專用設備制造(不含許可類專業設備制造);機械設備租賃;土地使用權租賃;住房租賃;建筑工程機械與設備租賃;通用設備制造(不含特種設備制造);建筑材料銷售;機械零件、零部件銷售;金屬結構銷售;金屬材料銷售;建筑用鋼筋產品銷售;建筑裝飾材料銷售;機械設備銷售;普通機械設備安裝服務。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)

          2.單位名稱:泰能天然氣有限公司(以下簡稱:泰能公司)

          經營范圍:燃氣經營(天然氣、人工煤氣)(燃氣經營許可證有效期限以許可證為準);燃氣設備、器具的開發生產(不得在此住所生產);燃氣技術咨詢服務;天然氣綜合開發與利用;燃氣燃燒器具安裝及維修;天然氣管道運輸;依據《電力供應許可證》核準的項目從事電力銷售經營活動;供熱、供冷及合同能源管理;水處理凈化工程的施工、安裝、維護服務;銷售:建筑材料、裝飾材料、機電設備、五金交電、化工產品(不含危險品)、儀器儀表、燃氣灶具、燃氣熱水器、燃氣鍋爐、燃氣報警器、油煙機、節能設備、電子產品、電線電纜、廚房設備、廚房用具及配件、櫥柜、五金電器、家用電器、日用電器、廚房電器、百貨、酒店設備、凈水設備、離子凈水設備、軟水設備、飲水設備及配件,并提供上述產品的售后服務;采暖設備銷售及安裝,并提供上述產品的售后服務;承接:節能工程、燃氣計量器具的設計;房屋租賃;物業管理。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

          (三)死亡人員基本情況

          姓名:劉相強

          性別:男

          民族:漢族

          工作情況:系青島中昊建公司2021年1月9日臨時雇用人員,持有建筑架子工證書(普通腳手架),未簽訂勞動合同。

          (四)項目概況

          1. 項目名稱:深藍公寓1號樓燃氣入戶支管改造項目

          項目概況:青島大拇指深藍公寓項目分為1號樓(312戶)和2號樓(105戶)兩座樓,共417戶,2012年由青島正大大拇指商業發展有限公司開發,燃氣工程建設費用共計19.8萬余元,項目燃氣配套費按規定由青島市統一收取。2013年深藍公寓交房后,因大量業主將房屋作為辦公、酒店用途,改變了原有房間布局,對燃氣設施損壞嚴重,導致不具備通氣條件,燃氣工程一直處于未投入使用狀態。

          近兩年來,部分住戶用氣需求強烈,從政務熱線等不同渠道反映要求盡快解決。泰能公司決定對建筑配套室內外燃氣設施進行改造完善。

          2019年12月26日,泰能公司與青島安裝公司簽訂《2020年度燃氣工程施工合同(青島安裝)》,合同工程內容為:青島市五區(市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區)10萬元以下的燃氣工程,包括中低壓工程、新建民營工程、公福戶工程、零散戶工程、隱患改造工程等,單項工程具體工程量以施工任務單為準。合同時間:2020年1月1日至12月31日。資金來源:企業自籌。

          2020年4月17日,泰能公司向青島安裝公司下達《燃氣工程施工任務單》,對深藍公寓室內417戶燃氣設施進行支護完善,財務估算低于10萬元。青島安裝公司制定《深藍公寓1號樓室外入戶支管改造施工方案》《吊籃施工方案》,2020年12月1日通過專家評審。

          2.事故項目名稱:深藍公寓人行通道臨時防護工程

          項目概況:根據青島安裝公司《深藍公寓1號樓室外入戶支管改造施工方案》第五條主要技術施工保護措施,室外主管維修時采用吊籃作業,1號樓室外主管下方因有居民出入門洞、沿街商鋪、地下車庫出口、樹木、警衛室及部分飯店通風口,使吊籃無法落地,需搭設腳手架進行防護,腳手架頂層全部鋪設木板、外側加密目網防護,保證居民及顧客出入的人身安全。

          2021年1月6日,青島安裝公司(甲方)與青島中昊建公司(乙方)簽訂《深藍公寓人行通道臨時防護工程合同》《安全生產文明施工協議書》(簡稱協議書),施工時間為2021年1月9日至13日;承包范圍:深藍公寓1號樓周邊人行道防護施工;承包方式:包工包料,承包價格固定總價1.9萬元,驗收后一次性支付?!秴f議書》明確甲、乙雙方權利和義務,協議規定:甲方:貫徹落實國家及政府有關施工現場安全生產、文明施工的法規,對施工現場進行全面的安全生產管理和監督檢查;有權對乙方的嚴重違章行為和存在較大隱患的施工過程下達停工整改指令。乙方:貫徹落實國家及政府有關安全生產的法律法規,對承包施工區域的安全生產文明施工、環境保護和消防安全負責,并對乙方施工人員的安全全面負責;乙方必須按照國家有關規定,進入施工現場必須規范佩戴安全帽,高空作業必須采取有效的安全防護措施,按規定使用安全帶。

          2021年1月9日,青島中昊建公司對深藍公寓1號樓西側進行人行道防護施工,確定工期為9-10日共2天,安排4名臨時雇用人員(其中2名持證架子工,2名輔助工)參與施工搭建腳手架。施工前,青島中昊建公司對4名作業人員進行了安全教育培訓與技術交底,并按規定配備勞動防護用品(安全帽、安全帶等)。

          (五)安全管理狀況

          1.青島中昊建公司安全生產管理情況

          該公司按照規定與青島安裝公司簽訂了《深藍公寓人行通道臨時防護工程合同》,制定了施工作業方案,該項目建立了安全生產責任制,制定了安全生產規章制度、高空作業安全管理規定、生產安全事故應急救援預案,對臨時雇用人員進行了安全教育培訓,按規定配備了勞動防護用品,施工前進行了技術交底等工作。

          存在問題:該公司未結合企業實際情況對作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施進行培訓,臨時雇用人員安全生產意識淡??;腳手架搭設步距不規范,局部大于2米,未按照腳手架搭建施工作業方案要求設置立面及平面防護網,未及時發現并消除事故隱患;未及時發現并制止、糾正違章作業的行為。

          2.青島安裝公司

          該公司按照規定制定《深藍公寓1號樓室外入戶支管改造施工方案》,并經專家評審通過。該項目建立了安全生產責任制,制定了安全生產規章制度,制定了生產安全事故應急救援預案,安排專門安全管理人員對施工現場進行了監督管理。

          存在問題:該公司未對承包單位的安全生產統一協調、管理;未及時發現并消除事故隱患;未及時發現并制止、糾正從業人員違章作業的行為。

          (六)行業主管部門安全監管情況

          1.區城市管理局

          接到事故通報后,區城市管理局第一時間安排相關人員向泰能公司了解情況,并赴現場核實。

          根據《青島市嶗山區城市管理局職能配置、內設機構和人員編制規定》的規定,區城市管理局作為燃氣行業主管部門,主要職責是對相關燃氣企業安全生產的監督指導。深藍公寓燃氣入戶支管改造項目、深藍公寓人行通道臨時防護工程沒有向區城市管理局報備,事故發生前,區城市管理局不知有此項目施工作業。

          2.金家嶺街道辦事處

          金家嶺街道辦事處根據上級部署,綜合分析街道實際和各類安全事故特點,組織實施了高處作業專項整治行動。針對高處作業和小型裝修工程大多沒有備案、較難實施有效監管的問題,街道積極配合行業部門,認真履行屬地安全監管職責,將該類作業作為街道安全生產工作的一項重要內容,同其他領域安全生產工作一體化推動落實,調動專職安全員、微型消防站等工作力量,開展常態化巡查促改。目前,共巡查高處作業、小型裝修工程等相關作業現場35處,制止整改相關隱患37處。該事故發生前,金家嶺街道辦事處不知有此項目施工作業。

          3.調查中發現的問題

          根據調查,此次一般高處墜落事故的發生暴露出限額外的燃氣施工工程及市政工程、以及涉及工程的施工準備、防護搭建等輔助施工項目安全監管中存在薄弱環節。

          經調查,泰能公司根據《山東省房屋建筑和市政工程質量監督管理辦法》(省政府令第308號)的規定,投資額在30萬元以上或者300平方米以上的市政工程,按照規定向市、區服務大廳及有關部門辦理工程的行政許可、審批及報備。對30萬元以上或者300平方米以上限額以外的小型的燃氣工程及附屬設施的土建、管道、設備安裝修繕、防護搭建等的市政工程項目直接制定施工方案,經專家評審通過后,按照行業規范進行施工建設,不需向有關部門申請施工許可、審批或報備,此類臨時防護搭建工程的安全監管成為盲區,存在薄弱環節。

          二、事故發生經過和救援情況

          (一)事故發生經過

          2021年1月10日,青島中昊建公司在深藍公寓1號樓進行人行道防護施工。10日上午完成了北側腳手架上板和防護網鋪設。14時許,公司劉某某、宋某某2名臨時雇用人員對大拇指地下車庫入口及南側兩個網點進行人行道腳手架防護搭設(見附件1)。在對大拇指地下車庫入口處搭設腳手架時,劉某某站在約4米高的腳手架上,雙腳分別踩在兩根鋼管橫梁上,工友宋某某從地上給劉某某扔固定鋼管的扣件(扣件約1公斤重),劉某某用雙手去接,右腳踩的固定腳手架第二層鋼管的扣件突然滑落,失足從腳手架上墜落,宋某某看到劉某某墜落,想去接他未接住,劉某某摔在地面上,宋某某向其他工友呼救,工友趙某某、王某某、徐某某趕到后,發現劉某某躺在地上,一直喘粗氣。

          (二)救援及現場處置情況

          事故發生后,工友王某某第一時間(14時52分)撥打120急救電話,120工作人員電話里指導王某某對劉某某進行急救,徐某某給中昊建公司主要負責人胡某某打電話說有人受傷,胡某某讓趕緊打120急救電話,徐某某說已經打過了。胡某某到達現場后告訴工人不要隨意移動傷者,等120到達后處理。14時59分120救護車到達現場,胡某某、宋某某、王某某跟隨120救護車一起將劉某某送往青醫附院東部院區進行搶救。到達醫院后,胡某某讓王某某給劉某某家屬打電話,劉某某家屬16時30分到達醫院。劉某某經醫院進行開顱手術后,轉至重癥監護室,當晚23時48分許經搶救無效死亡。

          1月12日11時許,死者家屬向嶗山公安分局報案,接報后,區應急管理局、嶗山公安分局、金家嶺街道辦事處有關負責人員第一時間趕赴事故現場,了解事故情況,并通過電話向泰能公司核實查驗,泰能公司有關領導不知情,立即聯系工程總包單位及分包單位了解事故情況,并進行了報告。區應急局及時上報事故情況,隨即展開事故調查工作。

          1月13日,中昊建安裝公司與死者家屬達成賠償協議。

          (三)事故漏報情況

          經調查核實:2021年1月10日14時50分許工人劉某某受傷后,工友14時52分撥打120急救電話,青島中昊建公司主要負責人胡某某第一時間到達事故現場,參與現場救援和處置,事故現場保存完好。傷者送達醫院后,胡某某一直忙于對傷者進行搶救治療,積極安撫死者家屬。胡某某認為事故發生后,工友已經撥打了120急救電話報警,在傷者劉某某死亡后,醫院會向公安或有關部門通報,自己也不清楚還需要再向哪些有關部門進行事故報告。

          事故調查組認定:在1月12日11時許公安機關接到報案前,青島中昊建公司主要負責人胡某某因過失對應當上報的事故遺漏未報,屬于漏報事故。

          (四)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

          本次事故造成1人死亡,直接經濟損失約130萬元人民幣。

          三、事故原因分析及性質認定

          (一)直接原因

          青島中昊建公司臨時雇傭人員劉某某,安全意識淡薄,作業時未按規定佩戴安全帶、安全帽,雙腳站在約4米高腳手架鋼管橫梁上,徒手接輔助工從地面拋上來的鋼管扣件,右腳踩的固定腳手架第二層鋼管的扣件滑落,失足從腳手架上墜落,施工區域未按腳手架搭建施工作業方案要求設置防護網,墜落地面受傷。

          (二)間接原因

          1.青島中昊建公司未結合企業實際情況對作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施進行培訓,從業人員安全生產意識淡??;未及時發現并消除事故隱患;未及時發現并制止、糾正違章作業的行為。

          2.青島安裝公司未對承包單位的安全生產統一協調、管理,未及時發現并制止、糾正從業人員違章作業的行為。

          3.青島中昊建公司主要負責人胡某某未及時消除生產安全事故隱患。

          (三)事故性質

          經調查組認定,該事故是一起因臨時用工人員冒險違章作業導致的一般生產安全責任事故。

          四、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

          (一)免于追究責任人員

          青島中昊建公司臨時雇傭人員劉某某,安全意識淡薄,作業時未按規定佩戴安全帶、安全帽,冒險違章作業導致事故發生,導致高處墜落事故發生,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究相關責任。

          (二)行政處罰建議

          1.青島中昊建公司未及時發現并消除事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款:“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患”的規定,對事故發生負有主要責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定,對該公司處以二十萬元以上五十萬元以下罰款的行政處罰。

          2.青島中昊建公司主要負責人胡某某未及時消除生產安全事故隱患,導致事故發生,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”的規定,建議由區應急管理局依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第一項,對該公司主要負責人胡某某處上一年年收入30%的罰款的行政處罰。

          3.青島中昊建公司主要負責人胡某某漏報事故的違法行為,違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款“事故報告應及時、準確、完整,任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報和瞞報”的規定,建議由區應急管理局依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第二項的規定,對該公司主要負責人胡某某處上一年年收入40%至60%的罰款的行政處罰。

          4.青島安裝公司未對承包單位的安全生產統一協調、管理,建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定,責令限期改正,處五萬元以下的罰款的行政處罰,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以下的罰款。

          (三)其他處理建議

          1.青島安裝公司深藍公寓1號樓室外入戶支管改造施工項目部及安全管理人員,在整個施工過程,存在未在現場進行監督檢查、未及時發現并制止、糾正違章作業的行為,責成青島安裝公司依據公司的相關規定對項目部及有關人員進行責任追究,處理情況報嶗山區安委會辦公室備案。

          2.泰能公司安全生產管理缺位,責成泰能公司依據公司的相關規定對有關人員進行責任追究,處理情況報市城市管理局、嶗山區安委會辦公室備案。

          五、事故防范和整改措施

          為吸取事故教訓,切實做好安全生產工作,有效防范生產安全事故的發生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:

          (一)青島中昊建安裝工程有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,嚴格履行安全生產主體責任,加大現場安全管理和隱患排查力度,建立健全并嚴格執行高處作業等相關安全規程,實施高處作業必須按規定設置安全防護設施。要以此次事故作為警示案例,加強從業人員安全教育培訓,增強安全教育培訓的針對性和實效性,提高施工現場管理人員和從業人員安全意識,杜絕違反操作規程的作業行為。

          (二)青島中昊建安裝工程有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求,認真查找安全生產制度建設、責任落實、現場管理等方面存在的問題,全面消除安全隱患,并將具體落實情況書面報嶗山區應急管理局。

          (三)青島安裝建設股份有限公司要深刻反思和吸取事故教訓,切實做好對發包項目安全生產工作的統一協調、管理,嚴格落實企業主體責任,加大對所屬施工項目安全檢查力度,發現問題及時處理,防止生產安全事故的發生。

          (四)建議區城市管理局針對此次事故暴露出的限額外的燃氣施工工程及市政工程、以及涉及工程的施工準備、防護搭建等輔助施工項目,存在的辦理行政許可、審批或報備及安全監管的薄弱環節,會同區編辦、泰能天然氣有限公司、街道辦事處等有關部門,理清所應承擔的安全監管職能,堵塞安全監管漏洞,堅決防范和遏制此類生產安全事故發生。

          (五)金家嶺街道辦事處要針對此類無需辦理或無法辦理施工許可及備案的高處作業、小型裝修等臨時工程項目,認真分析此類工程項目存在施工隨機性強、從業人員流動性大、素質參差不齊,現場管理水平低下、且涉及多個行業領域等特點,進一步落實安全網格化管理制度,加大巡查力度,及時排查本行政區域內此類臨時工程項目,督促相關單位落實安全責任,街道巡查發現問題后及時上報相關職能部門,依法依規進行處理。

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