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          安全管理網

          泰州醫藥高新區(高港區)啟原建設科技有限公司“10?24”一般高處墜落事故調查報告

            來源:泰州市應急管理局 
          評論: 更新日期:2024年03月26日

          2023年10月24日9時30分至10時30分期間,江蘇啟原建設科技有限公司在位于泰州醫藥高新區(高港區)高端裝備制造產業園區的賀安特傳動科技有限公司新建35000m2廠房施工過程中發生一起高處墜落事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失約200.24萬元人民幣。

          根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定,按照泰州市人民政府授權,10月30日,由泰州市應急管理局牽頭,泰州市公安局、總工會、住建局、醫藥高新區(高港)應急管理局組成事故調查組,并邀請泰州市紀委監委(委派醫藥高新區(高港區)紀工委監委)參加,對這起事故進行調查。事故調查組聘請相關專家組成專家組對事故進行技術鑒定。

          事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關單位和責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議。

          經調查認定,泰州醫藥高新區(高港區)江蘇啟原建設科技有限公司“10·24”一般高處墜落事故是一起因施工人員違章作業、施工單位安全防護措施不到位導致的生產安全責任事故。

          一、事故基本情況

          (一)事故發生單位和相關單位概況

          1.建設單位:賀安特傳動科技有限公司(以下簡稱:賀安特公司),略。

          2.施工總承包單位:江蘇啟原建設科技有限公司(以下簡稱:啟原建設)略。

          3.勞務單位:泰州市泉之云建筑工程勞務有限公司(以下簡稱:泉之云公司),略。

          4.監理單位:江蘇宏毅項目管理有限公司(以下簡稱:宏毅管理),略。

          (二)工程情況

          該工程為賀安特公司新建35000m2廠房及配套用房項目,位于高港區創新大道南側,樂園河西側。2023年7月3日取得《建筑工程施工許可證》。

          2023年6月28日,賀安特公司與宏毅管理簽訂《建設工程監理合同》,監理范圍包括:從項目施工開始至竣工的全過程工程施工監理;工程施工過程中的質量、進度、費用控制、安全生產監督管理、合同、信息等方面的協調管理。

          6月28日,賀安特公司與啟原建設簽訂《建設工程施工合同》,工程內容:包括辦公樓、廠房四、廠房五,項目總建筑面積約33198m2;工程承包范圍:房屋建筑工程施工總承包,包括土建、機電安裝等工程;工程立項批準文號:泰高新行審備〔2022〕XXX號。

          7月,啟原建設與泉之云公司簽訂《木工勞務分包合同》,勞務分包作業范圍及內容:新建35000m2廠房及配套用房木工勞務。該合同包含《安全生產協議書》。

          (三)安全管理情況

          1.賀安特公司經理趙某偉作為建設項目負責人對該項目全權負責,并聘請張某作為現場負責人,主要負責該項目的建設質量、施工現場的安全和施工進度。

          2.啟原建設成立項目部,由項目經理劉某、專職安全員陳某進、陳某亮以及技術負責人、質量員、資料員、勞務員、電工等組成。主要負責整體項目的進度控制、質量管理、安全管理等。

          3.泉之云公司于2023年10月4日至12日,對周某春(死者)進行了三級安全教育并制作了《職工三級安全教育卡》。10月12日與周某春簽訂《實名制管理用工合同》。進場后,泉之云公司安排王某紅為現場負責人、茅某軍(持安全員C證)為專職安全員及班組長。

          4.宏毅管理設立項目監理部,張某培為總監理工程師,另有總監代表欒某林,監理員孫某。監理部主要負責對該項目施工過程的“三控制、二管理、一協調”(質量控制、進度控制、投資控制,合同管理、信息管理、安全文明管理,組織協調甲乙雙方之間關系)。

          (四)事故現場勘驗情況

          事故發生于賀安特公司新建廠房四的一層東南角,目前該廠房已建至一層,層高約7.9m,屋頂面積約5717.94m2。支模處洞口東西寬3.25m,南北長8.1m,作業人員站在洞口東北角處進行支模作業。

          現場勘驗發現,事發時正在進行一層頂部梁槽側模安裝作業,事發框架梁為主梁,主梁鋼筋骨架已完成綁扎,因施工單位采用隔倉封模,作業人員站在腳手架上進行側模安裝,腳手架上僅有幾塊模板木方,施工單位未鋪設腳手板作為作業平臺,現場可見主梁北側模板已安裝好,主梁東側正在安裝第二塊模板。施工現場有部分腳手架已設置安全兜網,但事故發生處腳手架下未設置安全兜網(項目經理介紹,施工單位已根據相關部門要求安排腳手架公司設置安全兜網,但事故發生時,該處安全兜網還未設置好)。

          木工支模作業時從北側腳手架位置墜落至地面,地面可見大量血液和安全帽。作業面正下方腳手架未設置安全兜網。

          (五)事故發生經過

          10月20日,宏毅監理向啟原建設下發《監理通知單》(編號:A.0.104-231020005),要求整改“3.4#廠房一層頂梁板模板隔倉封模、隔一跳一、未支模部位未采用兜網等安全措施”安全隱患;22日,啟原建設《監理通知回復單》編號:A.0.104“3.4#廠房一層頂梁板模板隔倉封模、未支模部位已設置水平安全網”,監理復查意見“第3條:未整改到位,未整改到位之前,不得施工該部位”;23日,高新區建設工程質量安全和消防監督站現場檢查后下發《隱患清單》((監督機構代字改〔2023〕0273號))指出“在高空安裝大模板時,作業人員未站在作業平臺上操作”,要求施工單位在31日前整改到位。24日6時30分,木工組工人到房頂從事主梁支模作業,周某春一人在廠房四東南角作業。根據工人介紹,進場后,周某春先在廠房四的一層2-3軸交1/B軸部位支模,9時30分左右,周某春到廠房四的一層2-3軸交C軸部位(墜落處)支模,10時30分左右,韓某平在腳手架頂上干活時,發現樓底腳手架下有人掉在下面(因現場無目擊者,推斷周某春墜落時間為9時30分至10時30分期間),立即打電話給木工現場負責人王某紅,王某紅通知了項目部,現場人員撥打了“120”,將傷者送到泰州市第三人民醫院,12時左右,確認搶救無效死亡。

          (六)人員傷亡和直接經濟損失情況

          事故共造成1人死亡。

          二、事故應急處置及評估情況

          (一)事故信息接報及響應情況

          事故發生后,賀安特公司負責人向泰州港經濟開發區進行了報告。啟原建設現場負責人向醫藥高新區(高港)住建部門進行了報告。

          (二)事故現場應急處置情況

          現場作業人員發現周某春墜落在地面后,劉某、王某紅、韓某平及部分工人立即趕到現場疏散人群開展救援,項目部人員撥打了“120”急救電話,11時左右,救護車將周某春送到泰州市第三人民醫院。

          (三)醫療救治和善后情況

          12時左右,周某春在泰州市第三人民醫院經搶救無效死亡。10月26日,泉之云公司與周某春家屬簽訂《賠償協議書》。

          (四)事故應急處置評估

          事故發生后,啟原建設項目部及現場有關人員立即撥打“120”急救電話,積極參與搶救;及時向住建部門和屬地政府報告事故情況,事故發生后與死者家屬達成賠償協議。

          三、事故原因分析

          (一)直接原因分析

          直接原因:啟原建設未按施工方案“墻柱模板支立時,應搭設操作腳手架,鋪設跳板,支立梁側模時,應在梁側操作架上鋪腳手板,操作架外側應設防護欄桿”的要求搭設作業平臺,造成作業人員在防護設施不全的屋面作業時不慎墜落。

          原因分析:啟原建設違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)相關規定,且未按照監理單位《監理通知單》和屬地建設工程質量安全和消防監督站《隱患清單》要求及時整改安全隱患。

          (二)間接原因分析

          1.啟原建設作為總承包單位,未及時消除安全防護不到位的事故隱患,對作業平臺存在的事故隱患未及時整改到位,未及時制止作業人員在防護措施不到位部位從事高空作業。

          2.啟原建設項目經理未按照《建筑施工安全檢查標準》(JGJ-59-2021)的要求,對安全生產進行現場監督檢查,未認真落實安全生產責任制度,及時消除安全隱患;專職安全員安全管理不到位,未及時發現作業現場安全隱患,未及時發現并制止施工人員違章作業。

          3.泉之云公司作為分包的具體施工主體,未按規定對作業人員進行安全技術交底;專職安全員現場履職不到位,對發現的安全隱患及違章作業未及時上報并要求整改。

          四、事故責任認定及處理建議

          (一)事故責任單位及處理建議

          啟原建設、泉之云公司,未認真履行安全監督、指導和檢查及消除隱患等責任,對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依法查實違法責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定,對其處以罰款。

          (二)事故責任人及處理建議

          1.劉某,啟原建設項目經理,未切實履行現場監督、檢查安全生產工作職責,未認真落實安全生產責任制度,未及時消除高空支模作業人員在不符合規范的平臺上作業的安全事故隱患,對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定,對其處以罰款。

          2.陳某亮、陳某進,啟原建設專職安全員,未有效履行安全生產管理職責,未對作業場所進行全過程監督管理,未及時發現施工人員違章作業情況,對事故的發生負有責任,建議由住建部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,暫?;蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格;建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,對其處以罰款。

          3.茅某軍,泉之云公司安全員,未按要求對作業人員進行安全技術交底,現場安全管理履職不到位,未及時消除施工現場的安全隱患,未及時制止施工人員違章作業行為,對事故的發生負有責任,建議由住建部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,暫?;蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格;建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,對其處以罰款。

          五、事故防范和整改措施建議

          1.啟原建設,要從事故中深刻吸取教訓,強化項目負責人和安全管理人員履職力度,強化施工過程進場跟蹤管理、監督,對監理單位和主管部門發現的安全隱患及時整改落實,做到舉一反三。

          2.泉之云公司,要深刻吸取事故教訓,加強對作業人員的安全技術交底,落實專職安全員現場管理職責,及時發現并制止違章作業行為。

          泰州市政府“10·24”一般事故調查組

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